Rezept einlösen/Medikamente vorbestellenWas möchten sie tun?* Bestell-Variante(bitte auswählen)Ich möchte ein Rezept einlösen.Ich möchte Medikamente ohne Rezept vorbestellen. Angaben zu Person und Rezept* Vorname u. Nachname* Straße u. HsNr.* PLZ u. Wohnort* Telefon o. HandyKassennummerVersichertennummerRezeptdatumAngaben zur Bestellung1. Medikament* aut idem Ja Nein * Medikament2. Medikamentaut idem Ja Nein Medikament3. Medikamentaut idem Ja Nein Medikament4. Medikamentaut idem Ja Nein MedikamentZusatzinformationen* Abholung o. Lieferung Ich werde meine Bestellung in der Apotheke abholen. Ich möchte meine Bestellung geliefert bekommen. * AbholdatumAbholzeit ca.Abhol- bzw. Liefervoraussetzung Bitte beachten sie, das eine Abholung der auf Rezept vorbestellten Medikamente nur gegen Vorlage des Originalrezept möglich ist.E-Mail-Bestätigung anNachrichtkeine weiteren Fragen und Anmerkungen...Angaben zum Daten- und SpamschutzDatenschutz Ich bin damit einverstanden, dass die von mir zur Verfügung gestellten Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage ausschließlich betriebsintern elektronisch gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen u. akzeptiert! * * Verifizieren »Datenschutzerklärung einsehen (öffnet ein neues Browser-Tab)
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